Morts evitables: Alletament matern
Beneficis de la lactància materna
La llet materna conté, per si mateixa, els nutrients essencials per als infants durant els primers 6 mesos de vida degut a tots els seus components, anticossos, hormones, antioxidants i altres factors.
Hi ha evidència científica, tant als països desenvolupats com als països en vies de desenvolupament, dels beneficis clars que proporciona l’alimentació per lactància materna, ja que redueix la morbilitat i la mortalitat associada majoritàriament a causes infeccioses.
Un estudi recent en infants nascuts entre el 2000 i el 2002 al Regne Unit confirma que s’observa una reducció estadísticament significativa atribuïda a l’alimentació per llet materna, en el nombre d’hospitalitzacions per infeccions respiratòries i per gastroenteritis en els primers 8 mesos de vida. No hi ha dubte que en països on la prevalença d'aquestes infeccions és molt més alta i on les infraestructures sanitàries són molt més fràgils com per a proporcionar el maneig clínic adequat, els beneficis serien encara majors. De fet, un estudi multicèntric realitzat a països en vies de desenvolupament va demostrar el gran impacte que tenia l’alletament matern disminuint la mortalitat, especialment durant el primer any de vida.
Un altre estudi de revisió va concloure que els nens i nenes alimentats exclusivament amb llet materna durant els primers sis mesos de vida presentaven un creixement comparable als alimentats amb llet artificial. Altres estudis també han demostrat beneficis en la reducció de malalties respiratòries, otitis, meningitis i sèpsies neonatals.
D’altra banda, hi ha investigacions recents que confirmen els efectes beneficiosos en el desenvolupament intel·lectual directament relacionat amb la durada de l’alletament. Aquest estudi coincideix amb la troballa d’un gen relacionat amb el desenvolupament neuronal, el qual depèn de l’alimentació per lactància materna. Els beneficis es prolonguen fins a l’edat adulta disminuint el risc d'hipercolesterolèmia, d’obesitat i de diabetis tipus 2.
La mare que alleta també té beneficis per a la seva salut com la recuperació més ràpida de l’estrès post part, un menor risc d’hemorràgia postpart, la supressió de l’ovulació més prolongada, i, a llarg termini, un menor risc de càncer d’ovari i de mama i d’osteoporosis1.
Tots els beneficis esmentats es potencien en funció de la durada de l’alletament i de la seva exclusivitat, essent la recomanació actual universal, la d’alimentar a l’infant amb llet materna exclusiva durant els primers sis mesos i continuar alletant, complementant l’alimentació amb sòlids, fins als dos anys.
Davant les evidències inicials i les recopilades en estudis posteriors i en curs, la comunitat científica amb el suport de l’OMS i l’UNICEF va adoptar l’any 1990 la Declaració de Innocenti, a partir de la qual s’han anat desenvolupant una sèrie de recomanacions i d’estratègies per promocionar la lactància materna tant a països desenvolupats, com als països en vies de desenvolupament2.
Les recomanacions i estratègies es van revisant i actualitzant en funció de les noves evidències científiques que van sorgint. Les darreres recomanacions queden recollides en les “Guidelines on HIV and infant breastfeeding, WHO, UNAIDS, UNFPA i UNICEF, 2010”3.
Morts evitables
Cal esmentar que no hi ha dubte dels beneficis universals en quant a disminució de la morbilitat per les causes esmentades, atribuïble a l’alletament matern i reproduïble a totes les zones geogràfiques. Però l’impacte que té en el risc de mortalitat només és observable als països pobres. Aquesta gran diferència és deguda a la inequitat en educació materna, a la fràgil economia familiar, a la dificultat d’accés a estructures sanitàries i als grans dèficits dins dels propis centres de salut.
Si tots els infants fossin alimentats amb lactància materna exclusiva fins els sis mesos es calcula que s’evitarien aproximadament 1 milió i mig de morts cada any. Els infants no alimentats amb llet materna en països en vies de desenvolupament tenen un risc sis vegades superior de morir per malalties infeccioses, durant els 2 primers mesos de vida, que els infants alletats.
És evident doncs que les recomanacions generals d’alletar als infants de forma exclusiva durant els primers sis mesos i continuar fins als dos anys d’edat, complementant l’alimentació amb la introducció progressiva de sòlids a partir dels 6 mesos, tindrien un gran impacte en el nombre de morts evitables.
Malgrat l’existència d’aquesta evidència irrefutable, les recomanacions en quant a l’alimentació per lactància materna no estan essent implementades per motius diferents en cap dels continents. Inclús als països en desenvolupament, on la majoria de les mares donen el pit, poques ho fan de forma exclusiva ja que degut a aspectes culturals, la majoria de nens i nenes reben altres tipus d’aliments i begudes des del primer mes de vida. Aquest fet té un impacte sanitari molt important en la transmissió vertical, el risc de la qual augmenta amb l’alimentació mixta, en comparació amb l’alimentació exclusiva amb llet materna.
Morts evitables, transmissió vertical pel virus de la immunodeficiència humana i alletament matern
L’evidència existent de la contribució a la transmissió vertical del VIH en un 15-20% a través de la lactància materna, ha portat a la recomanació de suprimir l’alletament matern en mares infectades als països desenvolupats. En països occidentals la transmissió vertical de mares a nadons del VIH és nul·la degut a la possibilitat d’administrar antiretrovirals tant a la mare com a l’infant, la pràctica de cesària electiva i la substitució de la lactància materna per lactància artificial.
La controvèrsia durant els darrers anys ha estat en decidir quina ha de ser la recomanació en països de renta baixa on la prevalença del VI
H en dones embarassades és alta i continua augmentant, en un context on aproximadament 2/3 dels 8,8 milions de morts anuals són degudes a malalties infeccioses i on la manca d’infraestructures, aigua potable i condicions d’higiene dels habitatges impossibiliten la preparació òptima de la llet artificial.
Diversos estudis han estat i van dirigits a valorar l’impacte que podria tenir la supressió de l’alimentació per lactància materna en la morbi-mortalitat per altres causes infeccioses, comparat amb el risc de morir per a una possible infecció per VIH de la mare.
Cada any es comptabilitzen unes 300.000 noves infeccions pediàtriques per VIH atribuïdes a la lactància materna (LM), a l'hora que un 15% de nens i nenes de mares positives i alimentats amb LM moren de sida. D’altra banda, 1,5 milions de morts pediàtriques anuals són atribuïdes a la manca de lactància materna, mentre que un 50% d’infants tant VIH positius, VIH exposats no infectats i VIH negatius no alletats, moren anualment per altres causes infeccioses. Per tant, no alletar en un país africà representaria un increment del 108% de la mortalitat en menors de 5 anys nascuts de mares VIH negatives i un increment addicional del 27% en fills de mares VIH positives.(del Fante et al).
La recomanació des de l’any 2006 ha estat la d’alimentar als infants només durant els primers 6 mesos amb lactància materna exclusiva i a partir dels 6 mesos substituir la LM per sòlids. Les recomanacions del 2010 presenten una sèrie de diferencies rellevants que cal esmentar i tenir en compte. La més important a destacar és la durada de l’alletament que passa a ser d’un any, iniciant sòlids als 6 mesos. Aquesta decisió ha estat presa basada en estudis de més llarga durada que afirmen que el risc de morir per altres malalties infeccioses durant els primers 12 mesos de vida supera al risc de infectar-se per VIH. Passat aquest període la protecció contra les infeccions disminueix perquè hi ha menor ingesta de llet materna degut a la combinació amb sòlids, i, per altra banda, el risc d'infecció per VIH persisteix. Els beneficis ja no compensen el risc de transmissió vertical. És per aquest motiu que es recomana una durada màxima de 12 mesos.
Davant d‘aquesta evidència les recomanacions a països en vies de desenvolupament difereixen de les dels països occidentals en quant a que es determina com a prioritaria l’alimentació amb lactància materna exclusiva a tots els nens i nenes, inclosos els de mare VIH positiva.
Les recomanacions, de totes maneres, no són taxatives sinó que els propis països i professionals de la salut han de individualitzar-les tenint en compte les circumstàncies de cada país i de cada mare. En aquelles situacions en què les condicions familiars poden garantir una alimentació artificial en condicions i una nutrició adequada, es recomana no alletar a liInfant. En aquelles circumstàncies en les que es pot garantir l’administració d’antiretrovirals de forma profilàctica durant l’alletament es recomana fer-ho. Actualment, però, encara hi ha pocs països en vies de desenvolupament que puguin garantir a nivell universal les dues circumstancies esmentades.
Conclusió
L’alimentació amb llet materna de forma exclusiva és la millor alimentació que pot rebre un infant nascut a qualsevol continent del món. Aquesta recomanació no està essent implementada en la seva totalitat a cap zona geogràfica, per motius diferents. Per tant, tot professional i organització sanitària té la responsabilitat de dedicar tots els esforços necessaris per a què tots els nens i nenes puguin rebre els beneficis que la llet materna els pot aportar.
En el context de mares infectades pel VIH és on s’evidencia la gran desigualtat entre països desenvolupats i països pobres. En aquests, les recomanacions òptimes per evitar una possible transmissió mare-infant no es poden materialitzar, per ara, pels motius explicats anteriorment. Per tant, mentre no s’assoleixi un equilibri en la seva economia i en les estructures de salut, tots els esforços per a donar suport els sistemes de salut en temes de detecció, prevenció i educació sanitària en l’àrea de la infecció per VIH són d'alta prioritat, així com donar suport a les mares infectades per a què coneguin la millor manera d’alimentar als seus fills, disminuint el risc de mortalitat per malalties infeccioses comuns i reduint el risc de transmissió vertical.
Article i fotos de Montse Renom, metgessa pediatra, investigadora especialitzada en Medicina tropical i en Epidemiologia del Centre de Recerca en Salut Internacional de Barcelona (CRESIB) i del Hospital de Sant Joan de Déu de Barcelona i membre del Consell assessor de la campanya
1. Evidence on the long-term effects of breastfeeding. Systematic reviews and meta-analyses.Horta, Bernardo L.; Bahl, Rajiv; Martinés, José Carlos; Victora, Cesar G.; World Health Organization WHO 2007. Disponible a: http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595230_eng.pdf
2. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. World Health Organization. 2003. Disponible a: http://www.paho.org/english/ad/fch/ca/GSIYCF_infantfeeding_eng.pdf
3. Guidelines on HIV and infant feeding 2010. Principles and recomendations for infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence. WHO, 2010. Disponible a: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599535_eng.pdf
Un relat d'alletament
Un relat d'alletament materna i sida a l'Àfrica sudsahariana.
La Negdà: Temps era temps... així és com comencen els contes.
Però no és el cas, perquè això és una història. O, dit d’una altra manera, és una cosa que passa. I no una, sinó moltíssimes vegades. Així que aquí no hi ha prínceps blaus, ni princeses roses. Hi ha dones i homes i nens i nenes.
L’Àfrica és molt gran, molt. D’allà són els que travessen en patera un tros de mar on es fan un petó la mediterrània amb l’Atlàntic (aquells que ho fan jugant-se la vida per aconseguir una vida més digna). Són d’aquell continent les espanyoles i els espanyols de les illes Canàries. O el poble ogoni de Nigèria oprimit per treure benzina. I allà és on es construeixen camps de golf mentre les veïnes i veïns dels barris del costat es queden sense aigua per interessos econòmics.
I a dins de l’Àfrica negra viu la Negdà. I té la pell molt negra. Per a mi que és una nena perquè té 12 anys, però ella diu que no (que li agradaria però que no pot) I és que ella fa com de mare dels seus dos germans petits i té cura també d’ella mateixa. La Negdà és molt prima i molt nerviosa. I no podem dir que ajuda a sa mare, més aviat sa mare li ajuda a ella a vegades a portar la casa i tenir cura dels més petits.
La Negdà no coneix el seu pare. Viuen en una caseta d’una habitació que van fer uns homes. Allà plou poc. I ella dorm amb el seus germans.
La mare de la Negdà té una llarga història, però com el passat està passat, només cal que sabem que ara té la sida i està malalta. I el germà més petit de la Negdà té la sida i està malalt. A la mare li va passar el virus un home, i al seu germà petit la seva mare. Llavors, ella no sabia que tenia això.
La sida és una malaltia curiosa perquè actua des de la segona fila; directament no crea problemes, però com debilita el sistema de defenses (allò que nosaltres tenim molt fort perquè mengem molt i variat) fa que qualsevol malaltia sigui molt pitjor.
Una vegada es va sentir una que deia “La sida no mata” i un amic que li contestava “I tan que mata, quina xorrada acabes de dir” De fet els dos tenen raó. És veritat que ara hi ha uns medicaments boníssims que a Catalunya els tenim gratis i fa que la sida deixi d’actuar. Quan es prenen bé la sida no mata. Però no tothom té d’aquestes medecines, així que també mata. Tot depèn.
Les empreses transnacionals que fabriquen aquests medicaments només han posat traves a que es facin servir a l’Àfrica. Volen guanyar molts diners (i això que estan forrades) i cobrar-los al mateix preu que aquí. Però si el sou d’una persona al país de la Negdà és de 3 € al dia, ¿com poden pagar uns medicaments que costen 2.000 € al mes?
De tot això la Negdà no sap res, ni la seva mare tampoc. Un dia va anar amb sa mare a l’hospital. Van necessitar un dia sencer per arribar (la mare està malalta i es cansa molt). Però li van demanar si tenia diners per pagar la visita i els medicaments. Mare i filla van marxar del centre de salut.
El germà petit de la Negdà plora sovint. A vegades ho fa perquè té gana i altres perquè està malalt. La Negdà no té temps per plorar; ha d’anar a buscar l’aigua, rentar el seu germans, preparar el menjar... Però a la Negdà li agrada molt anar fins al pou. El camí és llarg, però així té l’oportunitat de trobar-se amb altres dones i noies de la seva comunitat. Mentre caminen, riuen, s’abracen, es pentinen, s’expliquen històries... Quan cau la nit està tan cansada que s’adorm de seguida, no sense abans desitjar el proper moment d’anar a buscar aigua.
Una germana de la Negdà va morir molt petita. L’empresa Nestlé li va regalar a sa mare llet en pols quan va néixer. Aleshores per no donar-li el pit es va quedar sense llet. I com no li passava a la bebè les defenses que té la llet materna i com l’aigua que fan servir pels biberons al seu poble està contaminada, va morir. On viu ella no tenen aigua potable. Però l’empresa Nestlé segueix fent el mateix amb altres mares, perquè guanyen diners.
Després de que passes això la mare de la Negdà no sabia que amb el sexe es podia agafar el virus de la sida (en el seu país, costa molt parlar d’aquests temes). I tampoc havia vist mai un preservatiu. Aleshores es va encomanar del seu virus.
Es va quedar embarassada una altra vegada. Ningú li va dir que si hagués pres uns medicaments, el seu fill (el germà petit de la Negdà) hagués nascut sa. Però allà no tenen aquests medicaments, no s’ho poden permetre. Per això a casa seva són dos que tenen la sida.
D’aquí a poc serà el dia 1 de desembre, que és el Dia Mundial de la sida. La Negdà no ho sap, però nosaltres sí. La seva mare morirà d’aquí a no gaire i el seu germà petit també. Ella seguirà tenint cura de l’altre germà i d’ella mateixa. I les persones del seu poble seguiran ajudant-la a ella i al seu germà.
D’aquí a un any, una agent de salut que va de poble en poble del seu país, informarà la Negdà sobre què és la sida. I intentarà que ella es casi una mica més tard, perquè així tindrà menys possibilitats d’agafar aquest virus. També parlaran de parlaran d’una prova que s’haurà de fer l’home que li agradi per saber si té aquesta malaltia o no. I intentarà que no agafi el camí de la prostitució ja que algunes noies orfes –com potser serà ella– agafen aquesta sortida.
La Negdà viu a Zimbabwe, un país del sud d’Àfrica. Allà una de cada tres persones adultes té la sida. I la malaltia que té el seu germà petit, la tenen més de 100.000 infants d’aquell país.
Ella mai demana res a ningú. A nosaltres tampoc. No ens demanarà que no comprem productes de la Nestlé –encara que estan relacionats amb la mort de la seva germana–, tampoc ens demanarà que pressionem les multinacionals farmacèutiques perquè abaratin els medicaments contra la sida al seu país –encara que si la seva mare n’hagués tingut accés, estaria bé de salut i el seu germà petit no s’hagués encomanat–, tampoc ens demanarà que busquem un mapa per saber on és la seva terra en el mapa del món.
La Negdà canta molt bé. Menja farina de blat de moro i arròs. No sap mates ni llengua, però sap cuinar, rentar la roba, canviar els seus germans i sap moltes històries que li han explicat. No sap escriure ni llegir perquè quasi no ha anat a l’escola. Però les coses que escolta, les recorda perfectament. Et pot repetir de memòria llegendes de Zimbabwe que va sentir fa molts anys.
Educació per a l'Acció Crítica www.edpac.cat
http://edpac.cat/materials_didactics.html