Zaira Pineda, coordinadora de proyectos y docente investigadora del Centro de Investigaciones y Estudios en Salud (CIES) de la UNAN Managua, ha participado en la jornada “Lecciones aprendidas. Sistemas de salud de Nicaragua, Mozambique e India” que se ha llevado a cabo en Barcelona.

¿Qué papel desempeña el CIES?
El CIES es la escuela de salud pública de Nicaragua, fue creado con un doble objetivo: conducir la investigación y la formación de post grado en el campo de la salud pública, para aportar y fortalecer las capacidades nacionales en gestión sanitaria e investigación, en este contexto nuestro principal cliente es el Ministerio de Salud.

También trabajamos en alianza con ONG nacionales e internacionales que desarrollan proyectos en el campo de la salud, aportando a su fortalecimiento institucional,  capacitando a su personal y haciendo mediciones y evaluaciones de sus proyectos o bien propiciando la colaboración y el intercambio de experiencias entre organizaciones similares

¿Cómo es el sistema de salud nicaragüense?
El sistema de salud estatal es fragmentado y segmentado. Hay un segmento estatal y uno privado. El estatal, es decir, la oferta pública es eminentemente curativa y se divide en: el Ministerio de Salud, que se financia con recursos públicos complementados por préstamos y donaciones; el Instituto Nacional de Seguridad Social (INSS) que se financia por las cotizaciones del segmento de población económicamente activa que cuenta con empleo formal,  y por último, los servicios de salud para las Fuerzas Armadas y Gobernación.

En el caso del sector privado el acceso depende de la capacidad de pago de cada persona.

Pero no hay demasiada población que tenga cubiertos los servicios de salud a través del INSS, ¿no?
Cierto, debido a la informalidad del empleo  no hay demasiada población que goce de este beneficio. Además la situación es muy compleja porque estas cotizaciones de la población van a un fondo para cubrir en un futuro las pensiones, se trata pues de un sistema solidario de tipo contributivo, donde la gente económicamente activa y con empleo formal, paga las pensiones de las personas que se jubilan, pero cada vez hay más incertidumbre en cuanto a la sostenibilidad de este sistema y la transparencia en su utilización.

Por último están las ONG, que teóricamente se reconocen como parte del sistema y  son quienes han asumido históricamente las intervenciones dirigidas a la promoción de la salud y prevención de enfermedades, pero que en la práctica  tienen poco acceso a participar de los espacios donde se toman las decisiones en materia de políticas públicas relativas a salud o al desarrollo mismo.

Entonces ¿las ONG no forman parte de los sistemas existentes de coordinación en salud, como por ejemplo el enfoque sectorial en Nicaragua?
No. Ninguna ONG nacional o internacional participa de la mesa sectorial de salud o del FONSALUD. Solamente donantes bilaterales y multilaterales participan en estos espacios donde se coordina la ayuda, se articulan y se alinean los recursos con las prioridades Nacionales.

O sea que no existe una verdadera articulación de los planes de trabajo de las ONG y del Ministerio de Salud, al menos no desde la definición de las políticas y las prioridades, más bien es al nivel comunitario donde se vinculan al MINSA, convirtiéndose en  un gran apoyo para las unidades de salud, sobre todo las de menor resolución.

La relación entre las ONG y el Gobierno se maneja de la siguiente manera:
Las ONG internacionales se registran ante la cancillería, en un sistema automatizado denominado  SysOrg, pero es voluntario informar de los fondos con que cuentan, cuales son sus planes y  donde van a trabajar. Como esto no es obligatorio, no hay seguimiento. A veces se hace el primer año, pero luego lo dejan. Según el Sys hay alrededor de 80 o 85 organizaciones internacionales registradas que trabajan en el ámbito de la salud. Pero como ya señalaba, la información no es confiable.

Las ONG nacionales están registradas en el Ministerio de Gobernación. En este registro aportan toda la información legal y financiera de la entidad junto con los ámbitos principales de actuación, lo que pasa es que Gobernación no siempre cuenta con información actualizada por varias razones: no todas las organizaciones presentan sus informes a tiempo; el numero y dispersión de las organizaciones supera la capacidad de supervisión y control del Ministerio y además en ocasiones la información suministrada a esta entidad corre el riesgo de ser utilizada para acosar a las organizaciones a fin de que cesen de presionar a los gobiernos demandando transparencia y democracia.

Deduzco que esto es relevante
Sí, hoy en día, las ONG son más criticas con los gobiernos, sobre todo las nacionales, las cuales hacen cada vez más trabajo en temas de participación ciudadana, gobernabilidad y democracia, transparencia y rendición de cuentas, auditoria social. Esto no agrada al Gobierno, principalmente cuando son organizaciones que gozan de reconocimiento y credibilidad por parte de la población.

¿Lo mismo pasa con las ONG internacionales?
En el caso de las ONG internacionales, el Gobierno intenta que presenten un plan de trabajo, las áreas geográficas donde desarrollaran sus proyectos, la disponibilidad de fondos y sus contrapartes locales, etc.

Los donantes bilaterales, principalmente, han visto que de alguna manera se lesiona la democracia, la transparencia la participación ciudadana, la capacidad de hacer auditoria social,…aspectos en los que se había avanzado muchísimo. Hay un retroceso!

Y esto ¿ha tenido consecuencias?
Con las nuevas prácticas del Gobierno algunos donantes se han ido retirando del país (Inglaterra, Suecia o Finlandia). El Gobierno ha sido muy hostil, y los donantes dicen que la democracia tiene que ir a la par de cualquier proceso.

El Gobierno no quiere una ayuda condicionada, pero ha creado conflictos serios y la descomposición del presupuesto para el 2011. Algunos retiran todo o casi todo el presupuesto del Fonsalud o del apoyo sectorial, y dejan una parte simbólica, porque hay una gran desconfianza con el Gobierno en transparencia, gestión de recursos y prefieren gestionar-lo directamente con las ONG.

Esto ha provocado que el Gobierno para el año  2011 pase a aportar poco más del 80% del presupuesto en salud. En cambio en el 2010 el aporte era de alrededor de un 60%. Esto no quiere decir que el presupuesto haya crecido, el Gobierno sigue aportando lo mismo, quizás menos que en años anteriores, pero al disminuir los préstamos y donaciones, se va quedando solo en el financiamiento de este sector, así que al disminuir el monto total, aumenta la participación del Ministerio y da la ilusión de que hay mayor capacidad de cubrir el gasto en salud, aunque en realidad solo se disminuyó el presupuesto.

Entonces ¿a qué áreas dedicará el presupuesto el Gobierno?
80% es para gastos corrientes y 20% para gastos de capital. Del gasto corriente apenas el 20% es para  suministros y materiales. O sea que para el 2011, lo que está asegurado son los salarios, pero la  inversión en mantenimiento y adecuación de infraestructura será prácticamente inexistente. ¡Tendremos recursos humanos, pero no sabemos con qué van a trabajar!

¿Por qué cree que el Gobierno actúa así?
Su principal argumento es que defiende la soberanía y principio de autodeterminación de los pueblos porque hay mucha injerencia por parte de algunos donantes. También considera que las políticas públicas desarrolladas hasta el último gobierno fueron neoliberales e intenta revertirlas.

El Gobierno actual argumenta que en los Gobiernos anteriores no tenían capacidad de negociación con los donantes y que éstos eran quienes hacían las políticas, es por ello que están poniendo límites a la intervención de los donantes.

¿Ha tenido que ver todo este cambio con la Declaración de París?
Claro, todos los criterios de la Declaración de París se aplican: Apropiación, Alineación, Armonización……pero los están aplicando de una manera muy radical. Ante el criterio de apropiación la posibilidad de incidir por parte del donante es muy limitada, y la alineación también es importante y por esto también existe la mesa sectorial de salud para alinear los fondos con las prioridades y las políticas nacionales de salud.

El caso es que, como los donantes no están apoyando tanto el enfoque sectorial por todo lo que he comentado, están apoyando directamente organizaciones de la sociedad civil, actuando en paralelo al gobierno. Es una muy buena noticia para las ONG, que en los últimos años habían visto reducir su presupuesto, pero es un retroceso en cuanto a la unificación de esfuerzos y alineación de políticas.

¿Cuáles son los grandes retos o el camino a seguir de las ONG internacionales ante este panorama, que no es muy esperanzador?
Hay que buscar voces comunes entre las ONG, compartir, coordinarse…A veces hay competencia entre ONG para conseguir donantes. Esto debilita la posición de los ONG ante el Gobierno.

Es necesario buscar participación en los espacios donde se definen las prioridades estratégicas en salud, para ello deben organizarse, elegir representantes del sector y pelear por su espacio dentro de iniciativas como la mesa sectorial de salud.

Sí, es una lástima que justo el mecanismo establecido de coordinación no esté funcionando.
La mesa sectorial de salud funciona tímidamente, lo que funciona de manera muy activa es el fondo común para salud, denominado Fonsalud, sin embargo, insisto en que las ONG nacionales e internacionales no tienen acceso a esos espacios.

Qué opinión tiene el Gobierno del CIES? Porque ustedes forman al personal del Ministerios de Salud, pero también hacen investigaciones de impacto de estrategias, políticas,…
CIES es estatal y como tal nuestra posición es la de fortalecer los procesos técnicos y de formulación de políticas en salud, trabajar de la mano con el Ministerio de Salud (MINSA). Esto no nos impide decir o señalar lo que debe mejorarse, pero lo hacemos con respeto y prudencia, puesto que no es nuestra intención debilitar al MINSA, todo lo contrario, manteniendo nuestra objetividad y de manera constructiva aportamos al mejoramiento del sector, por eso no solo trabajamos con el MINSA, también con donantes y con ONG nacionales e internacionales, en la búsqueda de hacer una mejor gestión del conocimiento que nos permita mejorar como país en el campo de la salud pública.

En el marco de la campaña “Salud para el desarrollo” queremos mejorar las políticas sanitarias de cooperación catalanas. ¿Qué cree que se podría mejorar en este sentido?
En Nicaragua se tiene que trabajar en las zonas de la RAAN, la RAAS y Jinotega. La media de los indicadores nacionales no la mejorarás sino mejoran los indicadores en estas zonas. Ahí hay un problema estructural. No hay caminos, es zona selvática, se va por el río, hay comunidades indígenas con otros idiomas, culturas, cosmovisión y pues esas son tremendas barreras que salvar…

Es verdad que si miramos las intervenciones según criterio de coste efectividad no sale a cuenta, pero con este criterio de “no sale a cuenta”, ¡no haríamos nada!