Infecciones respiratorias agudas
Distintas estrategias se encuentran disponibles para  luchar contra las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA). A principios de los años ochenta, la OMS basó su lucha contra las enfermedades respiratorias en una aproximación que contemplaba la detección y rápido tratamiento de los casos presuntivos, ya que la detección y el manejo de los casos de neumonía  a nivel comunitario tienen repercusiones positivas a la hora de disminuir la morbididad y la mortalidad causada por estas enfermedades, tanto a nivel neonatal como en niños y niñas mayores. La incorporación de estos programas en los planes  de atención primaria parece todavía razonable y recomendable, pero el riesgo potencial de resistencias bacterianas frente a los antibióticos más utilizados y las dificultades por parte de las poblaciones afectadas para acceder a los centros de salud, han llevado actualmente a reorientar la lucha contra las IRA hacia el campo de la vacunación.

Desde hace algunos años, existe la vacuna conjugada contra la Haemophilus influenzae que es eficaz, segura y licenciada para su uso en todo el mundo. La mayoría de países desarrollados ya la incluyen en sus calendarios de vacunación y algunos países africanos también la están incorporando. A pesar de su eficacia demostrada, la cobertura en las zonas donde es más necesaria todavía es pobre.

En cuanto a las vacunas existentes contra el neumococo, hay diferentes factores que dificultan el hecho de que estén disponibles y que limitan su implantación como: la pobre immunogenicidad en los niños más pequeños, la poca eficacia en los estereotipos responsables de un elevado porcentaje de enfermedad grave, el precio prohibitivo de las nuevas vacunas y las inmensas dificultades logísticas que implica la introducción de cualquier intervención a nivel de política nacional.

Malaria
Diversas estrategias han sido utilizadas históricamente para intentar controlar esta enfermedad,  basadas esencialmente en la lucha contra el vector transmisor del parásito, la limitación del contacto entre el vector y el hombre, o la actuación contra el parásito.

Desde el punto de vista de la lucha contra el vector, el rociamiento  intradomiciliario con insecticidas de depósito (RIID), junto con la gestión medioambiental, y el uso de larvicidas, han salvado millones de vidas en todo el mundo.

El RIID ha sido y sigue siendo un componente esencial para el control de la malaria en gran parte de América latina y Asia, pero no en África subsahariana, donde su uso esta aumentando pero todavía es muy limitado.

El método principal para disminuir el contacto hombre-vector se basa en el uso de redes mosquiteras impregnadas de insecticida (RMII). Diversos ensayos han evidenciado que el uso  de RMII reduce la mortalidad en menores de 5 años hasta un 20% en el área africana⁴², y no sólo disminuyendo la mortalidad atribuible a la malaria, sino que este efecto se mantiene en el tiempo en las áreas de alta transmisión.

Paradójicamente, estos datos también reflejan de manera  evidente el fracaso de las agencias internacionales, de los gobiernos y de la comunidad de salud pública internacional, ya que actualmente menos del 2% de los africanos duermen bajo una red mosquitera, que por menos de 5$ les puede salvar la vida⁴³. Los datos sobre la eficacia y la efectividad de estas redes a la hora de mejorar la supervivencia infantil, así  como para prevenir los efectos perjudiciales de la malaria en las mujeres embarazadas y en sus fetos, son más espectaculares que las de cualquier otra intervención sanitaria moderna.

El tratamiento con el fármaco efectivo de los casos confirmados o sospechosos  de malaria ha sido, y continua siendo, la piedra angular del control de la malaria en el mundo, pero la progresiva aparición de residencias por parte de los parásitos a los fármacos utilizados habitualmente, ha disminuido el éxito de esta intervención. Estas estrategias han contribuido a que el tratamiento de la enfermedad, históricamente basada en el uso de la cloroquina, sea hoy en día inadecuado y la recomendación actual se basa en  el uso de combinaciones de fármacos que incluyan los derivados de artemisininas (ACTs).

Tratamiento preventivo intermitente en niños y niñas menores de un año⁴⁴

El desarrollo de nuevos fármacos antimaláricos ha sido escaso y son pocos los nuevos antimaláricos aparecidos en las dos últimas décadas, cosa que ha obligado a idear  nuevas estrategias con el arsenal terapéutico disponible.

El tratamiento preventivo intermitente en niños y niñas menores de un año (conocido por sus siglas inglesas como IPTi) es una estrategia desarrollada recientemente que mostró ser eficaz a la hora de disminuir el riesgo de malaria clínica en un 59% y de anemia en un 50% en niños menores de un año en Tanzania.

Esta estrategia consiste en la administración de un fármaco antimalárico (actualmente sulfadoxinapirimetamina) en dosis de tratamiento, a los niños y niñas en zonas de riesgo, tres veces durante el primer año de vida, a través del programa ampliado de immunización (PAI), a los 2, 3 y 9 meses de vida, junto con las vacunas básicas.  Así se aprovecharían los contactos sanitarios  existentes entre el grupo de alto riesgo de niños y niñas  menores de un año y el PAI, que es el único mecanismo de distribución de actuaciones sanitarias, efectivo y operativo en todo el mundo.

Aún así, la prevención de la enfermedad mediante una vacuna de eficacia mantenida sería de gran ayuda para controlarla. Desarrollar una vacuna contra la malaria que sea eficaz en niños y niñas de zonas endémicas, es un gran reto científico, hasta ahora utópico por las enormes dificultades técnicas que implica, pero que parece cada vez  más cercano, ya que se han conseguido grandes avances con la vacuna  candidata en la fase de desarrollo más avanzada (llamada RTS, y producida por GlaxoSmithKline)^45. Otras vacunas candidatas se encuentran en diferentes fases de desarrollo, y parece razonable pensar que en los próximos años serán decisivas para el desarrollo de una vacuna antimalárica efectiva y aplicable a gran escala.
 

Diarreas agudas y malnutrición
La principal estrategia actual para tratar estos episodios implica el uso de una solución de rehidratación oral (SRO). La SRO es, quizás,  la innovación médica más rentable y revolucionaria del siglo XX⁴⁶ y su uso  progresivo y cada vez más generalizado (de 0%   en el año 1979 a más de 80% en el año 1995) es quizás el factor determinante para entender el descenso de la mortalidad específica relacionada con las diarreas⁴⁷.

Es también conocido el efecto beneficioso de la lactancia materna exclusiva a la hora de prevenir la diarrea y disminuir la gravedad de los episodios ya establecidos. De hecho, los niños  que no reciben lactancia materna tienen un riesgo de 14 a 25 veces mayor de morir por diarrea respecto a los que la reciben⁴⁸, y la lactancia exclusiva también protege del riesgo de morir por otras enfermedades, como pueden ser las neumonías⁴⁹.  No obstante la evidencia dice que, menos de 4 de cada 10 niños y niñas en el mundo reciben lactancia materna exclusiva durante su primer medio año de vida⁵⁰, una proporción claramente insuficiente y un problema que tiene que ser direccionado y reconducido de forma adecuada y urgente.

Por lo que respecta a la malnutrición, se tiene que impulsar la universalización de las pautas propuestas por la OMS para el tratamiento de la malnutrición grave, no sólo para reducir la malnutrición proteico-energética de forma adecuada, sino también para tratar correctamente los déficits de micronutrientes, ya que han demostrado su eficacia disminuyendo la mortalidad allí donde han estado correctamente aplicadas⁵¹.

Afecciones del periodo perinatal
Es importante entender que las intervenciones sencillas, como promover la lactancia materna exclusiva y mantenida, vacunar contra el tétanos a todas las embarazadas, garantizar  el lavado de manos y ofrecer una atención básica y higiénica de los partos, aunque sean domiciliarios, o fomentar el uso correcto de antibióticos profilácticos intraparto, pueden disminuir, de forma positiva, las muertes de los neonatos. Otras medidas, como la administración de vitamina A en el periodo neonatal, también han demostrado ser útiles para disminuir la mortalidad neonatal⁵². Se ha estimado que intervenciones de este tipo podrían prevenir, hasta en un 55% todas las muertes en este periodo, lo que equivaldría a reducir en un 18% la mortalidad infantil global⁵³.

VIH/SIDA
Pese a la magnitud de las estadísticas de esta infección, tenemos que ser optimistas ya que existen herramientas de eficacia probada que pueden ayudar a enderezar la situación. Hace falta desmitificar el SIDA, y enderezarlo con recursos adecuados, definiéndolo como un problema de salud publica y no como un problema moral⁵⁴. Se tiene que universalizar la investigación de los cerostatus de toda mujer embarazada, y ofrecer los tratamientos antiretrovirales (ARVs) en el momento del parto, como la Zidovudina o la Nevirapina, que han demostrado reducir la trasmisión vertical, hasta en situaciones de lactancia materna exclusiva. De un modo similar, el tratamiento antirretroviral tiene que llegar a quien más lo necesita, y es inadmisible que más del 90% de las personas infectadas en el mundo no tenga acceso a él⁵⁵. En ausencia de ARVs, existen fármacos, como el cotrimoxazol, que han demostrado disminuir la morbimortalidad gracias a la prevención de infecciones oportunistas⁵⁶ y que deben ser utilizados. Se tiene que seguir investigando en una vacuna útil para la prevención de la infección, y en nuevos medicamentos, de precio asequible y menores efectos secundarios.

Sarampión
La disminución del número de muertos por sarampión en los últimos años ha sido sustancial, pero los altos niveles de inmunización tienen que mantenerse, si no se quiere asistir a un rebrote del número de casos.

Se tiene que fomentar la investigación en la costo-efectividad de las diversas estrategias de control del sarampión, incluyendo las campañas de vacunación masiva, así como también en vacunas administrables a los lactantes, que en este momento son los que sufren más directamente las consecuencias de la enfermedad. La prioridad en los esfuerzos globales para erradicar la enfermedad implica dar apoyo a los países empobrecidos para que consigan llegar a mantener unos niveles de cobertura de vacunación similares a los occidentales. Sólo así el sarampión dejará de ser una causa importante de mortalidad infantil.

42 Lengeler C. Insecticide-treated bed nets and curtains for preventing malaria. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD000363.
43 WHO. The Africa malaria report.Geneva 2003 .
44 Schellenberg D, Menendez C, Kahigwa E, et al. Intermittent treatment for malaria and anaemia control at time of routine vaccinations in Tanzanian infants: a randomised, placebo controlled trial. Lancet 2001;357:1471-7.
45 Alonso PL, Sacarlal J, Aponte JJ, et al. Efficacy of the RTS,S/AS02A vaccine against Plasmodium falciparum infection and disease in young African children: randomised controlled
trial. Lancet 2004;364:1411-20.
46 Santosham M, Keenan EM, Tulloch J, Broun D, Glass R. Oral rehydration therapy for diarrhea: an example of reverse transfer of technology. Pediatrics 1997;100:E10.
47 Victora CG, Bryce J, Fontaine O, Monasch R. Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy. Bull World Health Organ 2000;78:1246-55.
48 Victora CG, Smith PG, Vaughan JP, et al. Infant feeding and deaths due to diarrhea. A case-control study. Am J Epidemiol 1989;129:1032-41.
49 Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet 2003;361:2226-34.
50 Claeson M, Gillespie D, Mshinda H, Troedsson H, Victoria CG. Knowledge into action for child survival. Lancet 2003;362:323-7.
51 Ashworth A, Chopra M, McCoy D, et al. WHO guidelines for management of severe malnutrition in rural South African hospitals: effect on case fatality and the influence
of operational factors. Lancet 2004;363:1110-5.
52 Rahmathullah L, Tielsch JM, Thulasiraj RD, et al. Impact of supplementing newborn infants with vitamin A on early infant mortality: community based randomised trial in
southern India. Bmj 2003;327:254.
53 Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003;362:65-71.
54 De Cock KM, Mbori-Ngacha D, Marum E. Shadow on the continent: public health and HIV/AIDS in Africa in the 21st century. Lancet 2002;360:67-72.
55 Steinbrook R. The AIDS epidemic in 2004. N Engl J Med 2004;351:115-7.
56 Chintu C, Bhat GJ, Walker AS, et al. Co-trimoxazole as prophylaxis against opportunistic infections in HIV-infected
Zambian children (CHAP): a double-blind randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:1865-71.